Transport collectif régional – Inscription en ligne
La MRC des Maskoutains vous offre le service de transport collectif régional par le biais des places disponibles dans les circuits du transport adapté sur les dessertes en vigueur. Les utilisateurs doivent donc apprendre à cohabiter avec la clientèle du transport adapté et ses restrictions. **
Il est aussi très important de savoir que les délais peuvent être plus longs en raison des embarquements de la clientèle du transport adapté ayant des limitations.
Le service de transport collectif est offert dans les 17 municipalités de la MRC des Maskoutains et fonctionne par points de chute, selon la municipalité.
** Veuillez noter que le transport pourrait également être fait par taxi. **
Formulaire de demande d'inscription en ligne
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Le formulaire doit être rempli par le requérant lui-même, par toute personne désignée par lui ou par la personne autorisée (représentant légal) si le requérant a moins de 18 ans.
1 - Identification de la personne
Nom *
Prénom *
Adresse *
Adresse courriel *
Téléphones *
N° assurance maladie *
Date de naissance *
Sexe *
2 - Quels sont les motifs pour lesquels vous désirez avoir accès au service de transport ?
Motifs *
Employeur *
3 - Personne à contacter en cas d'urgence
Nom *
Prénom *
Lien avec le requérant *
Téléphones *
4 - Avez-vous une limitation qui nécessite une assistance pour vos embarquements à
bord du véhicule ?
Limitation *
Si oui, laquelle?
Je certifie que les renseignements fournis sont exacts. Je comprends que toute fausse déclaration peut entraîner le refus de mon inscription ou la révocation de celle-ci. Je consens à utiliser le transport collectif dans le respect de ses modalités et ses règlements.
En cochant cette case, je comprends que la MRC des Maskoutains procèdera à la vérification de mes antécédents judiciaires, par le biais du plumitif, et ce, sans frais, dans le cadre du projet d’utilisation des places disponibles en transport scolaire.
N.B. Le présent formulaire est prescrit par la MRC des Maskoutains. Les informations contenues dans le présent formulaire sont à l’usage exclusif de l’administration du service de transport collectif et demeureront strictement confidentielles. Elles sont traitées en conformité avec la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (L.R.Q., c. A-2.1).
Préférence pour la réception de la documentation
Préférence *
Photo et pièce d'identité
Vérification des antécédents judiciaires - Formulaire de consentement éclairé
Renseignements personnels
Nom *
Prénom *
Lieu de naissance *
Téléphone *
Adresse courriel *
Date de naissance *
Adresse actuelle *
Adresse antérieure (1)
Adresse antérieure (2)
Je certifie que tous les renseignements fournis dans cette déclaration sont exacts et complets et je m’engage à déclarer tout changement relatif à mes antécédents judiciaires. J’autorise la MRC des Maskoutains à vérifier mes antécédents judiciaires, c’est-à-dire toute condamnation pénale ou criminelle au Canada ou à l’étranger, toute ordonnance judiciaire subsistant au Canada ou à l’étranger ou toute accusation pénale ou criminelle pendante au Canada ou à l’étranger. J’autorise également la MRC des Maskoutains à communiquer et recevoir tous les renseignements nécessaires à la vérification de ma déclaration des antécédents judiciaires, tant par un corps policier local ou tout autre moyen mis à la disposition de la MRC des Maskoutains.
Je m’engage à collaborer avec la MRC des Maskoutains dans le cadre du processus de vérification de mes antécédents judiciaires.
Déclaration de culpabilité
Nature, lieu et date de l’infraction
Date de la décision de culpabilité
Lieu du tribunal
Sentence
Nature, lieu et date de l’infraction
Date de la décision de culpabilité
Lieu du tribunal
Sentence
Accusations encore pendantes
Nature de l’infraction
Date et lieu de l'infraction
Lieu du tribunal
Nature de l’infraction
Date et lieu de l'infraction
Lieu du tribunal
Ordonnance judiciaire
Nature de l'ordonnance
Date de l'ordonnance
Lieu de l'ordonnance